Kalp damarlarında darlık veya tıkanıklık saptanması, hastalarımızda doğal olarak endişe yaratır. Özellikle koroner anjiyografi veya koroner BT anjiyografi (sanal anjiyo) sonucunda ciddi bir darlık tespit edildiğinde en sık karşılaştığımız sorulardan biri şudur:
“Doktor, damarım tıkalıysa neden hemen açmıyoruz?”
Bu sorunun cevabı ilk bakışta düşünüldüğü kadar basit değildir. Çünkü kardiyolojide tedavi kararını yalnızca damarın ne kadar daraldığına bakarak vermeyiz.
Önemli olan, yapacağımız müdahalenin hastaya ne kazandıracağıdır.
Kalp Damarlarını Neden Açıyoruz?
Kardiyolojide uyguladığımız tedavilerin iki temel amacı vardır:
- Yaşam süresini uzatmak: Kalp krizi, kalp yetersizliği veya ölüm gibi ciddi olayların riskini azaltmak.
- Yaşam kalitesini artırmak: Göğüs ağrısı, nefes darlığı ve efor kapasitesinde azalma gibi şikâyetleri gidermek.
Bir damarı yalnızca tıkalı olduğu için açmak, tek başına bir tedavi hedefi değildir.
Stent, balon veya bypass gibi yöntemlerle yapılan koroner revaskülarizasyon işlemlerinin hastaya anlamlı bir fayda sağlamasını bekleriz.
Bu noktada ilk değerlendirmemiz gereken konu, damar tıkanıklığının akut mu yoksa kronik mi olduğudur.
Kalp Krizi Sırasında Tıkanan Damar: Acil Durum
Kalp krizlerinin önemli bir bölümünde, koroner arter içerisindeki aterosklerotik plağın yırtılması veya yüzeyinin bozulması sonucunda pıhtı oluşur. Bu pıhtı, kalp kasına giden kan akımını aniden azaltabilir veya tamamen durdurabilir.
Özellikle ST yükselmeli miyokart enfarktüsünde (STEMI), tıkanan damarın mümkün olan en kısa sürede açılması hayati önem taşır.
Bu durumda zaman kaybedildikçe kalp kasındaki hasar artabilir.
Uygun hastalarda acil koroner anjiyografi ve perkütan koroner girişim (balon ve stent uygulamaları), kalp kasının korunmasına ve yaşam süresinin uzamasına katkı sağlar.
Ancak akut koroner sendromların tamamında damar tamamen tıkalı değildir. NSTEMI gibi durumlarda girişimin gerekliliği ve zamanlaması hastanın klinik riskine göre belirlenir.
Özetle, akut koroner sendromlar ile uzun yıllar içerisinde gelişen kronik damar darlıklarını aynı şekilde değerlendiremeyiz.
Kronik Koroner Sendrom: Her Darlık Açılmalı mı?
Kalp damarlarındaki darlıkların önemli bir bölümü yıllar içerisinde gelişir.
Ateroskleroz olarak adlandırdığımız süreçte damar duvarında kolesterol ve diğer maddelerden oluşan plaklar birikir. Zaman içerisinde bu plaklar damar içerisindeki kan akımını kısıtlayabilir.
Bu tabloya kronik koroner sendrom adı verilir.
Hastalarımızda özellikle efor sırasında ortaya çıkan göğüs ağrısı, göğüste baskı hissi veya nefes darlığı görülebilir.
Ancak her ciddi damar darlığı mutlaka şikâyete neden olmaz.
Bazı hastalarımızda koroner BT anjiyografi sırasında %70, %80 veya %90 gibi yüksek darlık oranları saptanmasına rağmen belirgin bir yakınma bulunmayabilir.
Burada önemli bir ayrıntı vardır:
Darlığın yüzdesi, tek başına stent takılması gerektiğini göstermez.
Damarın hangi bölgede bulunduğu, ne kadar kalp kasını beslediği, kan akımını ne ölçüde etkilediği, hastanın şikâyetleri ve eşlik eden hastalıkları birlikte değerlendirilmelidir.
Hiçbir Şikâyetim Yoksa Stent Gerekmez mi?
Şikâyetlerin bulunmaması, koroner arter hastalığının önemsiz olduğu anlamına gelmez.
Ancak hastanın günlük yaşamında hiçbir yakınmasının olmaması, revaskülarizasyon kararında dikkate aldığımız önemli unsurlardan biridir.
Örneğin rahatlıkla merdiven çıkabilen, yürüyebilen ve günlük aktivitelerini şikâyetsiz sürdürebilen bir hastada, yalnızca anjiyografide görülen darlık yüzdesine dayanarak stent kararı vermek doğru olmayabilir.
Bunun önemli istisnaları vardır.
Özellikle sol ana koroner arter hastalığı gibi yüksek riskli anatomik durumlarda veya bazı hastalarda eşlik eden kalp fonksiyon bozukluğu ve yaygın koroner arter hastalığı varlığında, şikâyet olmasa bile revaskülarizasyonun prognostik faydası değerlendirilebilir.
Bu nedenle kararın bireyselleştirilmesi gerekir.
Şikâyet olmaması tedavi gerekmeyeceği anlamına gelmez; stent gerekmemesi de hastalığın tedavisiz bırakılacağı anlamına gelmez.
Peki Damar Tamamen Tıkalıysa?
Burada daha özel bir durumla karşılaşıyoruz: Kronik total oklüzyon (CTO).
Kronik total oklüzyon, koroner arterin uzun süredir tamamen tıkalı olmasıdır. Genellikle en az üç aydır mevcut olduğu düşünülen tam tıkanıklıklar bu şekilde adlandırılır.
Ani gelişen damar tıkanıklıklarının aksine, kronik tıkanıklıklar zaman içerisinde sertleşmiş ve daha karmaşık bir yapıya dönüşmüş olabilir.
Bu nedenle CTO girişimleri, standart koroner stent işlemlerine kıyasla daha fazla teknik deneyim, özel teller, mikrokateterler ve farklı girişim teknikleri gerektirebilir.
İşlemin zorluğu ve komplikasyon riski de daha yüksek olabilir.
Peki bütün bu zorluklara rağmen tamamen tıkalı bir damarı neden açmak isteyelim?
CTO Açılması Hastanın Ömrünü Uzatır mı?
Bu sorunun cevabı, birçok hastanın düşündüğünden farklıdır.
Günümüzdeki randomize klinik çalışmalarda CTO girişimlerinin hastaların yaşam süresini uzattığı kesin olarak gösterilmiş değildir.
Buna karşılık, uygun seçilmiş ve özellikle tedaviye rağmen şikâyetleri devam eden hastalarda CTO'nun açılması göğüs ağrısını azaltabilir, efor kapasitesini ve yaşam kalitesini iyileştirebilir.
Dolayısıyla CTO girişimlerinde en önemli hedeflerimizden biri hastanın şikâyetlerini azaltmaktır.
Bazı hastalarda ise tamamen tıkalı damar, gelişmiş yan damarlar (kollateral dolaşım) sayesinde kısmen telafi edilebilir. Bazı tıkanıklıklar da nispeten küçük bir kalp kası bölgesini etkileyebilir.
Bu gibi durumlarda hastanın şikâyeti yoksa, işlemin sağlayacağı fayda sınırlı olabilir.
Ancak kollateral damarların bulunması her zaman kalp kasının yeterince kanlandığı anlamına gelmez. Karar verirken hastanın klinik durumu ve gerektiğinde iskemi veya canlılık değerlendirmeleri dikkate alınır.
Teknik olarak açabileceğimiz her damarı açmamız gerekmez.
Özellikle kompleks ve daha yüksek riskli işlemlerde, beklenen faydanın işlem riskinden fazla olduğundan emin olmak isteriz.
Stent Takılmıyorsa Tedavi Nasıl Yapılır?
Koroner arter hastalığının tedavisi yalnızca stent veya bypass ameliyatından ibaret değildir.
Aslında hastalığın uzun dönem yönetiminde ilaç tedavisi ve risk faktörlerinin kontrolü temel öneme sahiptir.
LDL kolesterolünün düşürülmesi, sigaranın bırakılması, kan basıncının ve diyabetin kontrol altına alınması, uygun fiziksel aktivite ve sağlıklı beslenme koroner arter hastalığının tedavisinin önemli parçalarıdır.
Hastanın klinik özelliklerine göre antitrombotik ve antianginal ilaçlar da kullanılabilir.
Bu tedaviler yalnızca şikâyetleri azaltmayı değil, gelecekte ortaya çıkabilecek kardiyovasküler olayların riskini düşürmeyi de hedefler.
Dolayısıyla stent uygulanmaması, hastanın tedavi edilmediği anlamına gelmez.
Sonuç: Önemli Olan Damarı Değil, Hastayı Tedavi Etmektir
Kalp damarlarında darlık veya tam tıkanıklık saptandığında verilecek tedavi kararı, yalnızca anjiyografi görüntüsüne veya darlığın yüzdesine göre belirlenmemelidir.
Akut kalp krizlerinde hızlı müdahale hayat kurtarabilirken, kronik koroner sendromlarda tedavi yaklaşımı daha ayrıntılı bir değerlendirme gerektirir.
Hastanın şikâyetleri, damar anatomisi, kalp fonksiyonları, eşlik eden hastalıkları ve uygulanacak işlemin olası faydaları birlikte değerlendirilmelidir.
Unutmayın: Bir damar yalnızca tıkalı olduğu için açılmaz. Önemli olan, o damarı açtığımızda hastaya gerçek bir fayda sağlayabilmektir.